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Fax：06-6359-2303 ご依頼日 年 月 日
〒531-0071 大阪市北区中津3-3-23-303
| お手持ちの地金製品のおおよその重量を地金の種類別にお知らせください | |
| プラチナ | 約 ｇ |
| １８金 | 約 ｇ |
| シルバー | 約 ｇ |
| その他（不明であったり、地金が複数混ざっている場合） | 約 ｇ |
| ご質問があればお書きください | |
| <ご依頼主> | |
| 氏名 | フリガナ |
| Ｆax番号 | 電話番号 |
| 住所 | |
| Ｅ−mail | |
| 見積もりのお知らせ方法（いずれかにまるをお付けください） Fax メール | |
